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Ajuste contratual é uma frase comumente usada no seguro de saúde quando um segurado é coberto por um plano de saúde individual ou de grupo que envolve uma rede de provedores contratados pela seguradora. Os ajustes contratuais geralmente reduzem o valor da taxa de serviço, reduzindo assim a quantia devida na reivindicação.
Redes de Seguros
As redes de seguros, como a organização de manutenção da saúde e os planos de organização de fornecedores preferidos, tornaram-se cada vez mais comuns no início do século XXI. Muitas pessoas são cobertas por planos de grupo que fazem parte dessas redes de seguros. A rede consiste em três partes no processo de seguro - a seguradora, o segurado e os fornecedores. Cada participante da rede geralmente se beneficia do arranjo de rede de provedor estabelecido.
Contratos
Assim como a seguradora e o segurado estabelecem um contrato de seguro saúde em que a seguradora promete certos pagamentos de benefícios em troca de prêmios, a seguradora e os provedores também têm um acordo contratual. Os prestadores de cuidados de saúde participantes geralmente concordam em se tornar parte de uma rede de seguros em troca de taxas contratualmente acordadas para determinados serviços. Os provedores que participam acreditam que o acesso mais amplo aos membros vale as tarifas contratadas nos serviços.
Ajustes
Em muitas redes de assistência médica, os segurados associados não estão diretamente envolvidos no processo de sinistros. Se o membro recebe um serviço coberto pelo seu plano de saúde, o provedor geralmente cobra a seguradora e cobra apenas o co-pagamento e / ou co-seguro exigido pelo provedor. O provedor geralmente envia a conta para a taxa padrão do provedor para o serviço. Assumindo que o serviço é coberto pelo contrato de seguro, a seguradora processa a reclamação na taxa de serviço acordada. O valor reduzido entre a fatura do fornecedor e a taxa de contrato é descontado e chamado de ajuste contratual.
Insights adicionais
Em geral, o ajuste contratual simplesmente indica a quantia que a taxa do fornecedor é reduzida com base em seu contrato com o fornecedor. Alguns provedores preferem evitar a participação em certas redes de seguros para que possam cobrar suas próprias taxas. Isso geralmente significa uma redução nos mercados de pacientes à medida que as redes de seguros são estabelecidas para motivar financeiramente os membros a procurarem fornecedores de rede. Os provedores de rede não devem cobrar dos pacientes o valor do ajuste contratual, apenas para deduções contratuais, co-pagamentos e co-seguros, bem como para quaisquer valores de serviço descobertos.