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Se um paciente está prestes a se submeter a um procedimento médico, é importante saber o que é e o que não é coberto pelo seu seguro. Se você é o paciente ou a equipe administrativa que tem que verificar os benefícios do seguro, é fundamental que todos os envolvidos saibam de antemão o que a seguradora irá ou não pagar. Um paciente pode ter mudado de emprego ou planos de saúde, pode estar em um período de espera ou serviços atualizados sob seu plano atual. Seja qual for o motivo ou a necessidade de verificar o seguro, saber o que é coberto é importante para o paciente e para o cuidador.
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Obtenha dados demográficos e números de seguro. Antes que os benefícios do seguro possam ser verificados, obtenha o nome do paciente, a companhia de seguros, a data efetiva, o plano ou o número do grupo. Esta informação básica garante a confirmação do plano certo e individual.
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Entre em contato com o provedor de seguros. Verifique as datas efetivas e o período de cobertura. Use o cartão ou número de identificação do seguro de saúde do paciente para confirmar o prazo da apólice com a companhia de seguros. Ao verificar o prazo da apólice, garante que a cobertura médica do paciente seja atual e não tenha expirado.
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Avalie as franquias, co-pagamentos e cosseguro, se houver. Dependendo do tipo de plano, seja uma Organização de Manutenção da Saúde (HMO) ou uma Organização de Provedor Preferida (PPO), confirme o co-pagamento do paciente, se houver. Se é um plano de saúde, na maioria das vezes o paciente tem um pequeno co-pagamento. Com um PPO, fatores como cosseguro e franquias podem afetar os pagamentos; o paciente pode precisar pagar adiantado pela visita e ser reembolsado mais tarde ou pagar uma parte da taxa.
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Pergunte sobre exclusões de condições preexistentes. Esta questão se aplica mais para PPO do que HMO's. HMOs não podem impor uma condição de exclusão preexistente sobre a cobertura. O máximo que eles podem impor é um período de espera que não pode exceder dois meses. Os PPOs podem instituir exclusões de condições preexistentes que duram até 18 meses
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Informe-se sobre limites e cobertura de políticas. Algumas políticas fornecem 100% de cobertura para visitas, como visitas a cuidados de saúde, limpezas dentárias anuais ou outras visitas de manutenção preventiva. Outros procedimentos, embora cobertos pela apólice de seguro, podem ter limites. Em outras palavras, a companhia de seguros só pagará até uma certa quantia para coisas como coroas dentárias ou outros procedimentos cirúrgicos. É importante saber de antemão como a companhia de seguros responderá a cada procedimento.