Como calcular o co-seguro

Uma apólice de seguro típica mostra como a seguradora e o segurado compartilham os custos dos serviços prestados sob a apólice. A indústria de seguros chama essa divisão de custos de "cosseguro". Embora o cosseguro seja um elemento básico da indústria de seguros como um todo, é particularmente prevalente nas políticas de saúde. Essas políticas mostram o co-seguro como uma porcentagem dos custos do serviço. Por exemplo, uma apólice com 80% de cosseguro significa que a seguradora paga 80% dos custos, enquanto o segurado paga os 20% restantes.

Coinsurance descreve como o segurado e a seguradora participam no pagamento de serviços. Credit: Andersen Ross / Blend Images / Getty Images

Pagamento dedutível

Quase todas as apólices de seguro deixam o titular da apólice responsável por um pagamento dedutível ao apresentar uma reclamação. O pagamento dedutível representa o valor que o segurado deve pagar pelos serviços antes de o segurador começar a cobrir os custos. O cálculo dos pagamentos de cosseguro começa com a diferença entre o total de pagamentos para serviços elegíveis de cosseguro e o pagamento dedutível. Por exemplo, se a apólice tiver um limite de US $ 2.000 em serviços elegíveis para o seguro de cosseguro e o dedutível de cosseguro da apólice for US $ 500, o valor da cobertura que o segurado e a seguradora dividirão em cosseguro é US $ 1.500 (US $ 2.000 a US $ 500).

Porcentagem de Coinsurance

Políticas também incluem uma porcentagem de cosseguro. Essa porcentagem mostra a proporção que a seguradora pagará e a ação que o segurado deverá pagar. Do exemplo acima, a quantia total de co-seguro que ambas as partes compartilharão é de US $ 1.500. A política afirma que a seguradora pagará 70% dos custos de co-seguro. Nesse caso, a seguradora pagará US $ 1.050 (US $ 1.500 x 0.7) e o segurado pagará US $ 450 (US $ 1.500 x 0.3) em cosseguro.

Tarifas em rede versus fora da rede

Muitas apólices de seguro de saúde dependem de redes de médicos, hospitais e outros prestadores de cuidados de saúde para manter os custos baixos para seus clientes. Quando os segurados buscam prestadores de serviços fora das redes de suas seguradoras, as seguradoras dividirão os custos do co-seguro com as taxas fora da rede estabelecidas em suas apólices. As taxas de co-seguro fora da rede variam de acordo com o fornecedor, a política e a reivindicação. O mesmo provedor pode ter taxas de co-seguro maiores para o mesmo serviço em políticas diferentes.

Máximo fora do bolso

Devido ao alto preço dos cuidados de saúde, muitos provedores de seguro de saúde criaram uma despesa máxima fora do bolso para os segurados. Quando o tomador atinge os limites do montante de cosseguro, a seguradora paga o valor total de quaisquer custos adicionais.