Definição de seguro de saúde de indenização

A palavra indenização é sinônimo de seguro, compensação e reembolso. Quando usado para descrever o seguro de saúde, os planos de indenização convencionais são considerados como um seguro de saúde tradicional. Os planos de cuidados gerenciados evoluíram de apólices de seguro de saúde de indenização e, portanto, os planos de saúde de grupos contemporâneos às vezes têm muitas das mesmas características do seguro tradicional.

Seguro de saúde de indenização normalmente cobre uma porcentagem dos custos de internação. Crédito: Design Pics / Design Pics / Getty Images

Indenização Convencional

Planos de seguro de saúde de indenização normalmente fornecem cobertura médica abrangente para um prêmio mensal. Estes são chamados planos de taxa por serviço, porque as contas são pagas como as taxas são incorridas. O pagamento é feito ao prestador de cuidados de saúde ou ao segurado após o recebimento dos serviços. Alguns planos de indenização podem exigir que o segurado pague antecipadamente todos os custos e, em seguida, registre um pedido de reembolso. Outros planos podem exigir que os participantes paguem um copagamento no momento em que os serviços são recebidos, como US $ 20 por visita ao consultório. O prestador de cuidados de saúde envia um pedido para os custos restantes dos serviços cobertos.

Recursos do Plano de Indenização

Planos de seguro de saúde de indenização convencional também podem responsabilizar o segurado por um valor de cosseguro, que é uma porcentagem definida de serviços específicos. Por exemplo, o provedor de seguros pode pagar 75% dos custos quando um segurado é hospitalizado e o segurado é responsável pelos 25% restantes da conta.

Reembolso

Os planos de indenização podem reembolsar diretamente o segurado pelas despesas incorridas. Muitas vezes, o segurado deve primeiro atender a um conjunto dedutível anualmente antes de apresentar pedidos de reembolso. Normalmente, o consultório do médico ou a equipe do hospital enviarão a solicitação para o paciente se o fornecedor do seguro for uma empresa reconhecida e aceita.

Planos de Atendimento Gerenciado

Planos de cuidados gerenciados, como Organizações de Manutenção da Saúde, exigem que os participantes escolham entre um seleto grupo de prestadores de serviços de saúde. Os membros pagam uma taxa mensal adiantada e as escolhas fora da rede HMO podem significar que o membro deve pagar os custos totais.

Alguns planos de atendimento gerenciados possuem características de indenização. PPOs são um exemplo. PPO significa Preferred Provider Organization e é um plano de saúde de grupo que permite que os membros selecionem entre uma rede afiliada de médicos e hospitais. Quando um membro da PPO sai da rede aprovada de provedores, os custos são tipicamente mais altos.

Atendimento Especializado

Uma das principais diferenças entre o seguro de responsabilidade civil tradicional e os planos de assistência gerenciada é a forma como o segurado recebe serviços, especialmente de médicos especialistas. Os planos de saúde gerenciados geralmente exigem que o paciente obtenha um encaminhamento de um médico primário designado.Com o seguro de responsabilidade civil tradicional, o segurado pode escolher entre especialistas e alterar os médicos primários, se assim o desejar.