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Quando alguém tem cobertura de seguro de saúde sob duas políticas diferentes, uma é a apólice de seguro principal e a outra é secundária. Ambas as seguradoras seguem regras de coordenação de benefícios para determinar quem é a seguradora primária. A seguradora primária é responsável por pagar as reivindicações primeiro. A coordenação de benefícios não são leis, e sim regras estabelecidas do setor. Somente quando a coordenação de seguros privados com o Medicare e o Medicaid patrocinados pelo governo aplicam as leis.
Regra ativa / inativa
Qualquer plano de seguro que você tenha através de seu empregador, onde você é o funcionário ativo, é seu plano de seguro de saúde principal. Qualquer cobertura de seguro de grupo que você tenha como empregado inativo, como por meio de continuação de demissão ou como aposentado, é secundária, se você também tiver um seguro de saúde em grupo como empregado ativo. Apenas se o plano for através da continuação COBRA dos benefícios, outro seguro de saúde do grupo permanecerá secundário.
Regra de Aniversário
A regra de aniversário aplica-se a crianças cobertas por ambos os planos de seguro de saúde de seus pais. Um padrão da indústria, quase todas as seguradoras de saúde seguem a regra de aniversário para determinar qual seguro é o principal. A regra diz que o pai com o primeiro mês de aniversário e dia fornece a cobertura de seguro principal. O ano está excluído desta regra. Quando os pais têm o mesmo aniversário, os pais com o seguro mais longo fornece o seguro primário.
Regra Dependente / Não Dependente
A regra não dependente / dependente é outra regra para ajudar as seguradoras a determinar qual seguro é primário e secundário. Qualquer seguro em que você é o assinante principal, e não um dependente, é seu plano de seguro principal. Se você está coberto como dependente no plano de seu cônjuge, o plano dele é seu plano de seguro secundário. Os planos em que você é dependente sempre serão secundários a qualquer plano que você tenha em seu nome como assinante principal ou membro.
Regras do Medicare
Quando coberto por um plano de seguro de saúde em grupo, de acordo com as leis do Pagador Secundário do Medicare, o plano do grupo é sempre o seguro de saúde primário. As leis do Medicare Secondary Payer substituem quaisquer regras de seguro ou leis estaduais relativas à coordenação de benefícios. Se o Medicare for seu seguro principal, qualquer outra cobertura de seguro de saúde suplementar privada que você adquirir será considerada o plano de seguro secundário. Como beneficiário do Medicare, você deve informar seus médicos e seguradoras secundárias de que você tem cobertura do Medicare.