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Uma organização de manutenção de saúde, ou HMO, é uma das várias políticas comuns de saúde de grupo baseadas em rede. Os membros da HMO têm acesso aos melhores benefícios através de uma rede de provedores contratados pela companhia de seguros. A organização do provedor preferencial, ou PPO, e os planos de ponto de serviço ou PDV, são outras opções populares de rede do grupo. Um HMO enfatiza a interação regular com um médico da atenção primária, exigindo que você obtenha uma indicação para consultar um especialista.
PCPs e OB / GYNs
Quando você se inscreve em um plano de saúde, você seleciona um médico de atenção primária ou PCP. Essa pessoa é o seu ponto de contato para todo o gerenciamento de saúde rotineiro e contínuo. Antes de ver um especialista sobre uma dor no joelho recorrente, você visita o PCP. Se você for diretamente a um especialista sem uma referência, seu plano poderá negar os benefícios. Algumas políticas têm exceções. Visitas ao OB / GYN para necessidades de saúde reprodutiva ou feminina não requerem encaminhamento.
Vantagens de baixo custo
HMOs estão entre as estruturas de plano de grupo menos dispendiosas. A exigência de que você precise de referências para ver um especialista reduz o uso desnecessário de prestadores de cuidados especializados. Os prêmios do plano do grupo são baseados na estrutura de custos do grupo. Portanto, os prêmios da sua apólice podem permanecer estáveis ou crescer a uma taxa menor do que outras estruturas de apólices com custos mais altos. Além disso, a configuração da rede significa que os prestadores de cuidados de saúde envolvidos concordaram em aceitar taxas mais baixas e negociadas pelos seus serviços. Essas taxas contratadas reduzem seus custos diretos, bem como as despesas de custo para a companhia de seguros.
Prós e Contras de Manutenção
Visitas regulares com um PCP permitem que você construa um histórico de saúde com um médico. Ter um único médico que esteja familiarizado com seu histórico e prescrições simplifica o monitoramento de problemas recorrentes. Além disso, um PCP de qualidade geralmente oferece conselhos úteis para incentivar o autogerenciamento eficaz dos cuidados de saúde preventivos. Seu médico pode trabalhar com você em uma dieta eficaz e plano de exercícios para aparar peso ou reduzir o colesterol, por exemplo. O processo demorado de obter referências e fazer várias visitas ao consultório para, no final, ter um especialista resolvendo um problema de assistência médica é um fardo para alguns membros.
informação adicional
Uma exceção ao requisito de encaminhamento comum a muitos planos de saúde é o atendimento de emergência. As políticas geralmente cobrem o tratamento de emergência da mesma maneira que fazem o PCP ou se referem a visitas especializadas, de acordo com o Departamento de Seguro de Illinois. Sua política também pode fornecer benefícios para atendimento de emergência que você recebe fora da rede do plano. Por exemplo, se a rede do seu grupo é baseada principalmente em Dakota do Norte, mas você está de férias na Flórida, sua política pode cobrir uma visita de emergência ao hospital durante suas férias.