Quais são os diferentes tipos de organizações de cuidados de saúde?

A gama de organizações de cuidados de saúde inclui instalações que fornecem tratamento, testes, reabilitação e terapia. Também inclui os planos nos quais confiamos para ajudar a pagar nossos cuidados de saúde. Quer você compre seu próprio plano de saúde ou obtenha cobertura por meio de seu empregador, compreender as diferentes organizações de saúde - PPO, HMO, orientada para o consumidor, PDV e taxa por serviço - pode ajudá-lo a escolher o que melhor atende às suas necessidades.

Uma médica dá a uma adolescente um exame físico. Créditos: Brand X Pictures / Stockbyte / Getty Images

Organizações Provedoras Preferenciais

Suas grandes redes de médicos, clínicas, laboratórios e hospitais, combinadas com a liberdade de escolher especialistas, instalações e médicos de atendimento primário sem referências, tornaram as organizações provedoras preferenciais, ou PPOs, popular entre aqueles que não gostam de restrições. Os participantes do PPO pagam um co-pagamento de US $ 10 a US $ 30 para visitas ao escritório, de acordo com a eHealthInsurance, e geralmente pagam uma franquia para serviços fora da rede antes que a cobertura da PPO assuma o controle. O WebMD informa que a capacidade de escolher onde procurar atendimento médico faz com que os prêmios mensais do PPO sejam superiores aos de outros tipos de organizações de assistência médica. Você também pode ter que lidar com formulários de reembolso e reembolso quando sair da rede.

Organizações de Manutenção da Saúde

HMOs, ou organizações de manutenção da saúde, limitam sua cobertura aos médicos e às instalações de sua rede. Eles exigem que os participantes escolham um médico de atenção primária para orquestrar seus cuidados. O médico da atenção primária deve encaminhar encaminhamentos para que um paciente seja aprovado para testes diagnósticos e para consultar especialistas, o que torna a consulta com um urologista ou dermatologista mais complicada do que a experiência dos participantes da PPO. Se o seu médico de cuidados primários deixar o plano de saúde, você deve encontrar um novo. Prêmios para cobertura de HMO, de acordo com a Medical Mutual of Ohio, geralmente são mais baixos do que os cobrados por outros planos, e co-pays de visitas a escritórios são custos padrão do paciente. No entanto, as HMOs não pagam nada pelos cuidados fora da rede, exceto em algumas emergências. Eles também podem limitar o número de tratamentos, tempo gasto no hospital e exames por ano.

Planos de saúde orientados para o consumidor e de alta dedutibilidade

Um tipo de organização de saúde combina a liberdade de um PPO com o menor prêmio de um plano de saúde, ou CDHP. Também chamados de planos de saúde de alta dedutibilidade, os CDHPs têm uma franquia que varia de pelo menos US $ 1.250 para indivíduos até US $ 2.500 para famílias, de acordo com o National Business Group on Health. Depois de pagar esse valor designado, o plano paga 100% do custo do tratamento médico e o co-pagamento desaparece. Para ajudar os participantes a cumprir essa franquia, os empregadores dos participantes do CDHP depositam dinheiro livre de impostos em um arranjo ou conta de reembolso de saúde da HRA. Os participantes do HDHP ou seus empregadores fazem depósitos pré-impostos em uma conta de poupança de saúde ou conta de gastos flexíveis. O IRS define limites máximos de contribuição para as contas de poupança de saúde, que os funcionários podem levar consigo quando mudam de empregador. Os empregadores limitam as contribuições do HRA que os funcionários perdem se saírem. Os valores não utilizados em ambas as contas podem ser transferidos para o próximo ano do plano.

Planos de ponto de serviço

Planos de saúde de ponto de serviço são versões híbridas de HMOs e PPOs. Tal como acontece com os planos de saúde, os cuidados na rede não têm franquias dedutíveis e baixas e são orientados por um médico de cuidados primários. Os planos de ponto de serviço também oferecem benefícios fora da rede semelhantes a PPO. Os participantes enfrentam altos co-pagamentos e devem cumprir uma franquia para cuidados que não sejam de rede, a menos que sejam encaminhados por seu médico de atenção primária. Eles também devem pagar contas associadas e apresentar pedidos de reembolso. De acordo com a Bankrate, os participantes do PDV pagam prêmios mais baixos do que aqueles em um PPO, mas mais do que aqueles com cobertura de HMO.

Planos de taxa por serviço

De acordo com Kiplinger, apólices de seguro de saúde por serviços prestados custam mais. Embora eles não tenham restrições de rede, eles limitam o que pagam por cobertura médica básica e importante. O valor que essas políticas pagam varia de acordo com o provedor do plano. Por exemplo, um plano pode pagar 100 por cento por uma internação hospitalar, mas apenas 75 por cento das despesas médicas ou de laboratório relacionadas a essa estada, ou impor uma dedução de 20 por cento para os primeiros US $ 5.000. Os prémios de taxa de serviço correspondem à franquia: quanto menor a franquia, mais os custos do prémio. Quando os médicos não cobram o plano diretamente, os pacientes devem pagar antecipadamente e registrar os pedidos a serem reembolsados.