Vantagens e desvantagens do seguro HMO

Uma organização de manutenção da saúde, ou HMO, é uma apólice de seguro em grupo na qual os membros cobertos devem obter referências de um médico da atenção primária para consultar um especialista. Em relação a outras políticas de grupo, como PPO e POS, as HMOs oferecem economia financeira e vantagens de saúde preventivas. No entanto, eles apresentam várias restrições para os membros.

Uma reivindicação de seguro de saúde form.credit: Igor Dimovski / iStock / Getty Images

Economia Financeira

HMOs normalmente têm uma estrutura de custo menor do que outros planos de grupo. Devido à exigência de que os participantes visitem um médico da atenção primária antes de consultar um especialista, os serviços e despesas de assistência médica são minimizados. Essa configuração leva a custos de prêmio mais baixos para o empregador e membros que pagam alguns ou todos os seus próprios prêmios.

Além disso, as HMOs normalmente só têm co-pagamentos em serviços de rotina. Alguns não têm franquias, o que significa que quaisquer custos de serviço acima do co-pagamento são cobertos pelo plano.

Manutenção de saúde

Como o nome sugere, uma organização de manutenção da saúde concentra-se em serviços preventivos e não em tratamento. Visitas especializadas desnecessárias são evitadas. Além disso, as prescrições e tratamentos fornecidos a um membro são comparados aos recomendados para outros membros. Esse sistema de monitoramento garante que os prestadores de serviços de saúde não tomem decisões financeiras de interesse próprio, em vez de decisões financeiras que atendam a pacientes individuais.

A interação regular com o médico da atenção primária também contribui para conversas rotineiras sobre saúde, assim como testes diagnósticos consistentes, como mamografias, colonoscopias e laboratórios de sangue.

Referências que consomem tempo

Para alguns membros do HMO, a exigência de visitar um médico da atenção primária para obter uma referência é mais um fardo que um benefício. Alguém que tem uma forte sensação de que ela precisa de cuidados de um podólogo para um provedor de pé provavelmente preferiria o acesso direto, que é o caso de um PPO.

Os membros da HMO também são obrigados a usar provedores na rede para obter os melhores benefícios possíveis. Esta restrição significa que, se a oportunidade de PCP mais próxima for uma distância significativa, a carga para obter referências torna-se ainda maior.

Tratamento Restritivo

Os pacientes às vezes lutam para obter tratamento que sentem ser necessário, mas a seguradora de planos de saúde não, de acordo com o One Medical Group. Em geral, HMOs têm políticas de tratamento mais restritivas.

Outro exemplo é o requisito de que um membro coberto tenha que verificar os serviços cobertos antes de receber atendimento. Se um paciente for a um médico e for dado tratamento, o plano de saúde não poderá cobri-lo se a seguradora achar desnecessário o tratamento. A verificação regular dos tratamentos é trabalhosa e pode atrasar a prestação de cuidados médicos.