O que é um plano de saúde de acesso aberto?

Quando um plano de cobertura de saúde é rotulado como "acesso aberto", isso significa que os membros do plano podem escolher seus próprios médicos, incluindo especialistas, sem uma indicação. No entanto, apenas porque os participantes do plano recebem uma escolha, isso não significa que os custos serão cobertos. Classificando através de escolhas na cobertura de cuidados de saúde envolve aprendendo a diferença em planos de grupo básicos e que todos os acrônimos significam na sopa de alfabeto de seguro de saúde.

Planos de acesso aberto permitem escolhas entre médicos especialistas.credit: Purestock / Purestock / Getty Images

Cuidado gerenciado

A indústria de seguros de saúde usa vários acrônimos ao se referir a diferentes opções de cobertura. Por exemplo, uma HMO, que significa Health Maintenance Organization, abrange membros que usam provedores de serviços de saúde e hospitais que possuem contratos com a HMO específica. Os membros pagam um custo mensal fixo e copagamentos são típicos. Com exceção dos serviços de emergência, eles geralmente não cobrem nada da rede.

HMOs foram o primeiro tipo de plano de saúde gerenciado, que gerou outros tipos. Muitas vezes, os planos de saúde gerenciados referem-se ao PCP do membro. PCP significa médico de cuidados primários e é usado como sinônimo de médico de família.

Organizações Provedoras Preferenciais

Um OPP, ou organização provedora preferencial, é um plano de assistência médica gerenciada que utiliza uma rede de profissionais e instalações de serviços de saúde para fornecer serviços aos associados com custos reduzidos. Se os membros do plano saírem da rede, os custos não poderão ser reduzidos. Por exemplo, os membros podem optar por ver qualquer médico, um recurso de acesso aberto. No entanto, o PPO pagará uma porcentagem maior dos custos se o médico fizer parte de sua rede preferida.

Planos de ponto de serviço

Um plano de ponto de serviço é chamado simplesmente de POS no jargão do seguro de saúde. Este tipo de plano combina características de um plano de saúde, um PPO e um seguro de saúde tradicional. Os membros optam por permitir que o PCP controle todas as indicações de modo que os custos sejam totalmente cobertos, ou escolha um provedor fora da rede e assuma a responsabilidade por parte ou por todos os custos.

Opções de acesso aberto

O acesso aberto funciona como um seguro de saúde tradicional, no qual os membros do plano têm escolhas sobre o que os médicos devem ver e os serviços a serem usados, os quais podem não estar cobertos por um plano específico. Além disso, os planos HMO e POS podem oferecer recursos de acesso aberto. Por exemplo, os membros podem escolher especialistas sem uma referência de seu PCP. No entanto, a escolha deve ser feita a partir de um diretório de especialistas aprovado ou o membro paga mais do custo associado.

Encontrando mais respostas

A Agência de Pesquisa e Qualidade em Assistência Médica, uma agência do governo federal sob a égide do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, oferece aos consumidores informações gratuitas e oportunas sobre as últimas mudanças no setor de saúde. O site também oferece consultoria especializada de um médico licenciado sobre como navegar no sistema de saúde, bem como informações sobre a comparação de planos de saúde. Visite o site deles para mais informações.