Fraude de Seguro é um crime?

Fraude de seguro cobre uma ampla gama de atividades criminosas, desde exagerar o valor de uma luz de freio acidentada até um regulador de sinistros para orquestrar um anel de reembolso de seguro de saúde fraudulento. Na maioria dos estados, a fraude de seguro pode ser cobrada como um crime ou uma contravenção, dependendo da extensão do crime. Certos tipos de fraude de seguro, como a fraude do Medicare, podem ser cobrados como crime segundo as leis federais.

Um procurador-geral que realiza uma coletiva de imprensa para tratar da fraude no setor de seguros.credit: Chip Somodevilla / Getty Images Notícias / Getty Images

Fraude Suave

Nos Estados Unidos, todos os tipos de fraude de seguro se enquadram em uma das duas categorias: fraude leve ou fraude pesada. Fraude suave, também conhecida como fraude de oportunidade, envolve o exagero de uma reivindicação de seguro legítima. Por exemplo, exagerar o valor da propriedade destruída em um incêndio ou inflar os custos de reparo de um dobrador de defensas é geralmente considerado fraude leve e resulta em uma acusação de contravenção. No entanto, se a quantidade de dinheiro envolvida exceder um certo limite, a cobrança poderá ser elevada a um crime de Classe D.

Fraude Difícil

A fraude dura ocorre quando uma pessoa causa ou encena uma perda com o propósito deliberado de reivindicar pagamentos de seguro. A fraude pesada é automaticamente cobrada como um crime, geralmente Classe B ou Classe C. Exemplos de fraudes que seriam cobradas como um crime incluem encenar um acidente, atear fogo a um veículo, criar uma situação em que um carro poderia ser facilmente roubado, inventando falsas alegações para garantir pagamentos ou benefícios e orquestrar a fraude do Medicare para apresentar falsas alegações de reembolso de seguro.

Denúncia de fraude de seguro

Todos os 50 estados classificam a fraude de seguro como um crime e têm algum tipo de estatuto de imunidade para indivíduos ou companhias de seguros que relatam a fraude. Estes estatutos significam proteger as partes de denúncias de serem processadas por difamação. No entanto, as leis estaduais diferem em qual tipo de relatório eles protegem. Por exemplo, o estatuto de imunidade de Nova Jersey cobre apenas as comunicações com o departamento de fraudes do estado, enquanto o estatuto do Maine apenas protege as comunicações com a aplicação da lei.

Detectando Fraude

Devido ao alto volume de reclamações, as seguradoras geralmente inserem reivindicações em um computador para análise estatística. Ao comparar cada pedido contra um vasto corpo de dados históricos, as seguradoras podem determinar se o tamanho da reivindicação é excessivo para a localização geográfica e a natureza da perda. Critérios comumente usados ​​incluem frequência e agrupamento de reclamações. Por exemplo, a cirurgia de substituição da anca é um procedimento comum. No entanto, se uma seguradora recebesse reclamações por três substituições da anca de um único segurado, o computador detectaria que essa frequência estava bem fora da norma. Da mesma forma, se um dermatologista submetesse pedidos de ultrassonografias à gravidez ao Medicare, ele enviaria bandeiras vermelhas.

Penalidades por fraude

Tanto para fraudes brandas quanto difíceis, as penalidades podem incluir multas e prisão. Dependendo das circunstâncias, os infratores podem resolver a questão com a seguradora. Em alguns casos, advogados de defesa podem negociar liberdade condicional ou serviço comunitário em vez de prisão. As penalidades para fraudes pesadas são mais rígidas, mas variam mais amplamente entre os estados. As penalidades federais por fraudes duras tendem a ser as mais rígidas nos livros.